幫助控制成本 減輕患者負擔
衛生技術是醫院發展的基礎和靈魂,新技術的快速使用可以占據學科發展的制高點,但也往往意味著高投入、高成本,以及病人較高的經濟負擔;由于使用經驗不足,也意味著風險較高。
例如,臨床的植入性醫療器械同一類常有好幾代產品,有些產品的代際區別并不明顯,或者其基本原理和基本結構沒有改變,但新產品價格往往高于經典產品。如果新產品用量過大必將導致治療成本和患者費用過高,而治療效果差異不大。
醫院基于衛生技術評估進行決策,則能夠在鼓勵技術進步和創新的同時,避免對新技術或新產品的盲目追捧,合理控制醫院的資源投入、成本和患者負擔。簡單地說,就是要回答技術應用對醫院發展和日常運營帶來的正反兩方面的影響。
例如,上海市第六人民醫院在2013年的一次評估中發現,新型腎形椎間融合器的安全性、有效性與傳統的直型融合器相比沒有優勢,但其價格明顯要高,故將直形融合器作為基本器械,鼓勵臨床使用,同時規定腎形融合器用量不得超過椎間融合器總用量的40%。與控制前相比,該類患者費用降低22%。
再比如,有些新產品只是對某些病人或疾病類型效果比較好,應該有限制地使用。加拿大麥吉爾大學醫學中心醫院衛生技術評估部門從2004年到2011年通過建議“拒絕”或“嚴格限制使用”相關技術,共為其節約成本912萬美元。2012年,該中心經評估后,將藥物洗脫支架嚴格控制在具有再狹窄危險的患者使用,如糖尿病患者冠脈病損長度超過20mm、行二次支架植入的患者等。
移植宏觀衛生技術評估不可取
事實上,國家在制定衛生政策、醫保支付決策時也要進行衛生技術評估,但由于這種國家層面的評估在數據、方法和結果等方面都是用于宏觀衛生政策的,很難直接運用于醫療機構。
首先,宏觀衛生技術評估所采用的數據一般來自較大范圍,往往不太適合本醫療機構的具體情況,特別是經濟數據。
其次,宏觀衛生技術評估需要經過一個嚴格的文獻收集、評價和分析過程,往往需要一個較龐大的跨學科團隊經歷幾個月甚至幾年的工作,而醫院沒有足夠的專業人員,且醫院管理者做出采購或管理決策往往無法等待這么長時間。
最后,醫院管理者決策所關注的信息與宏觀衛生技術評估提供的信息也有所區別。比如在經濟因素方面,醫院管理者比較關注對預算的影響、收費、醫保支付、投入和受益比等;醫院對引進新技術或新產品的決策,還必須考慮是否與其學科特色和發展等戰略目標相符,這都是宏觀衛生技術評估無法提供的。
因此,有必要將宏觀衛生技術評估的經典方法與醫院決策特點相結合,探索出適合醫院的衛生技術評估方法和機制。
國家應在高位推動
隨著醫改的逐步深入,藥品零加成、耗材加成限制、檢驗檢查收費下降、新的收費方式(如按病種收費、DRGs管理)逐步實施等,醫院面臨的成本控制壓力越來越大,開展衛生技術評估的必要性越來越顯現。
近十年以來,我國陸續有醫院從醫學裝備管理領域開始實踐醫院衛生技術評估,但到目前為止,我國大部分被稱作醫院衛生技術評估的實踐,仍然是建立在專家意見或業務管理委員會決議基礎上的醫院新技術準入過程,尚無國際上通稱的專門為醫院服務的HB-HTA Unit相關的探索實踐,而決策者循證決策意識不足、評估人才缺乏和本土化衛生經濟證據缺乏,則是在中國開展醫院衛生技術評估面臨的主要困難。
建議國家盡快制定相關政策,支持公立醫院或醫院集團建設衛生技術評估部門,要求醫療機構在做出引進重大新技術裝備的決策前進行技術評估,在醫保目錄制定、收費價格制定以及集中采購過程中充分參考衛生經濟證據。通過醫院衛生技術管理人員與專業衛生技術評估機構的合作,盡快探索出符合我國國情的醫院衛生技術評估方法、流程及相關制度。
延伸閱讀——
醫院衛生技術評估的四種模式
為了更加科學合理地選擇新技術及其相關產品,已有越來越多的國家使用醫院衛生技術評估幫助決策。醫院衛生技術評估從初級到高級有四種模式:
“使者模式”——瑞典等國家在進行國家(或地方)衛生技術評估時,會邀請一些著名的臨床專家參與,由專家將評估形成的建議傳播到各地醫療機構。這種模式并不是真正為醫院進行衛生技術評估,而是將國家(或地方)層面的宏觀評估結果由這些“使者”傳播到醫院。
微型評估模式——丹麥等國的醫療機構會使用一種包含臨床效果、經濟效益等多方面問題的標準表單,由專業人員收集數據、完成表單填寫后交由決策者決策。
內部委員會模式——由跨學科人員組成,對臨床醫護人員或專職評估人員提供的證據進行評審,為決策提出建議。
醫療機構內設立衛生技術評估部門,也可委托外部專門的衛生技術評估機構,由全職的專業評估人員完成評估過程并提出建議,能夠推動循證的臨床實踐和管理決策,被公認為是發展趨勢。